El traumatismo craneoencefálico (TCE) es la alteración en la función neurológica u otra evidencia de patología cerebral a causa de una fuerza traumática externa que ocasione un daño físico en el encéfalo.
El TCE representa un grave problema de salud y es la causa más común de
muerte y discapacidad en la gente joven, sin contar las grandes
repercusiones económicas relacionadas.
También puede definirse como la lesión directa de las estructuras
craneales, encefálicas o meníngeas que se presentan como consecuencia de
un agente mecánico externo y puede originar un deterioro funcional del
contenido craneal.
El manejo médico actual de un TCE se enfoca en minimizar el daño secundario optimizando la perfusión y oxigenación cerebral y prevenir o tratar morbilidad no neurológica. Tiene un buen pronóstico si se usan medidas terapéuticas basadas en evidencias científicas,
no obstante, el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo un reto
para la medicina debido a las controversias que ha generado.
Concepto
El TCE puede definirse como cualquier lesión física o deterioro
funcional de contenido craneal secundario a un intercambio brusco de
energía mecánica.
Esta definición incluye a todas aquellas causas externas que pudiesen causar conmoción, contusión, hemorragia o laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico hasta el nivel vertebral de T1. La alteración de la función cerebral se define como uno de los siguientes signos clínicos:
- Cualquier periodo de pérdida o disminución del nivel de conciencia.
- Pérdida de la memoria de eventos inmediatamente anteriores —amnesia retrógrada— o inmediatamente posteriores del traumatismo —amnesia anterógrada—
- Déficits neurológicos (astenia, pérdida del equilibrio, trastornos visuales, dispraxia paresia/plejía, pérdida sensitiva, afasia, etc.)
- Cualquier alteración del estado mental al momento del traumatismo (confusión, desorientación, pensamiento ralentizado, etc.)
- Otras evidencia de patología cerebral que pueden incluir evidencia visual, neurorradiológica, o confirmación del daño cerebral por pruebas de laboratorio.
Las fuerzas externas implicadas pueden ser del tipo:
- La cabeza es golpeada por un objeto.
- La cabeza golpea un objeto.
- El cerebro es sometido a un movimiento de aceleración o desaceleración sin un trauma directo sobre la cabeza.
- Un cuerpo extraño penetra el cráneo.
- Fuerzas generadas por una explosión.
- Otras fuerzas sin definir.
Clásicamente, la lesión traumática del cerebro se ha definido en base a criterios clínicos. Las modernas técnicas de imagen como la resonancia magnética nuclear (RMN) muestran una sensibilidad cada vez mayor. Es posible que otros biomarcadores útiles se puedan desarrollar en el futuro.
TCE en 3D
LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW
La 'Escala de Coma de Glasgow' es una escala neurológica diseñada para evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico
(TCE) durante las primeras 24 horas postrauma, al valorar tres
parámetros: Apertura ocular, Respuesta motora y Respuesta verbal.
Actualmente es empleada en varios campos de la medicina.
A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretación.
El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1)nunca puede ser 0. El más alto de 15 (4 +5 +6).
INTERPRETACIÓN
- Puede aplicarse en repetidas exploraciones para realizar un seguimiento de estado neurológico. De acuerdo con la puntuación obtenida, a los pacientes se les clasifica como
- Paciente normal 15
- TCE leve: 14 -15
- TCE moderado: 9 - 13
- TCE severo: ≤8 de mal pronóstico, requiere: Intubación y reanimacion inmediata...
CLASIFICACIÓN
Leve
En el TCE leve o concusión
(ECG 13-15) los pacientes han experimentado una pérdida de la
conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan
incluyen dolor de cabeza, confusión y amnesia. Existe una recuperación
neurológica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen
dificultades de concentración o memoria pasajeras.
Moderado
En el TCE moderado (ECG 9-13) el paciente se encuentra letárgico o estuporoso.
Clínicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalización y
pueden necesitar una intervención neuroquirúrgica además están
asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las
técnicas de neuroimagen. Estos pacientes también pueden desarrollar un síndrome posconmoción.
El síndrome posconmoción se refiere a un estado de inestabilidad
nerviosa después de un TCE leve o moderado. Las características
principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la
concentración.
Grave
En el TCE grave o severo (ECG 3-8) el paciente tiene un estado
comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir órdenes y sufre de lesiones
neurológicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen
anormal, es decir, a la tomografía computarizada (TAC/TC) se observa fractura del cráneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la vía aérea, ventilación mecánica, evaluación o intervención neuroquirúrgica y monitorización de la presión intracraneal
(PIC). La recuperación es prolongada y generalmente incompleta. Un
porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive más de
un año.
Una lesión en la cabeza durante el período de recuperación puede
resultar en síndrome del segundo impacto que se observa sobre todo en
niños y adolescentes. Se ha asociado significativamente con resultados
clínicos peores.
FISIOPATOLOGÍA
El TCE es causado por fuerzas externas a la cabeza que pueden clasificarse como fuerzas de contacto y de inercia. Las fuerzas de contacto suelen causar lesiones focales como fracturas de cráneo, contusiones y hematomas como el epidurales o subdurales. Cuando la inercia actúa sobre la cabeza causa aceleración por traslación o rotación
con o sin una fuerza de contacto.
Este es el caso de los «latigazos»
que se producen cuando se frena bruscamente un vehículo. Dado que el
cerebro no está rígidamente unido al cráneo, el movimiento de traslación
por inercia del crebro en la cavidad craneal puede causar contusiones,
hematomas intracerebrales y hematomas subdurales, por impacto de la masa
encefálica con las estructuras craneales. La inercia por rotación o
angular suele tener un efecto más importante y puede causar daño axonal difuso. Un TCE grave puede ser resultado solamente de fuerzas de aceleración/desaceleración sin daño alguno en el cuero cabelludo.
La fisiopatología
del TCE se divide en dos fases. En la primera fase, el daño inicial
ocurre como resultado directo del evento traumático. La segunda fase se
da por múltiples procesos neuropatológicos que pueden seguir de días a
semanas después del traumatismo inicial. Uno de los objetivos del
tratamiento neurocrítico es intervenir de manera oportuna para evitar el
daño secundario.
| Daño primario | Daño secundario |
|---|---|
|
|
 |
| El rebote del cerebro dentro del cráneo puede explicar el fenómeno de golpe-contragolpe. |
Estudios de Laboratorio y Gabinete
El laboratorio inicial debe incluir conteos hematológicos, química sanguínea, tiempo de coagulación, gasometría y análisis de orina. De ser posible, un screening toxicológico para detectar una posible intoxicación. Entre los estudios de gabinete que pueden ser de utilidad en el diagnóstico se encuentran:
- Radiografía simple de cráneo: que es de utilidad para localizar fracturas en el cráneo que pudiesen generar un hematoma epidural, o localizar un cuerpo extraño dentro del cráneo. Suele indicarse cuando existe contusión o laceración de la piel cabelluda o herida con profundidad hasta el hueso. Tiene la ventaja de ser barata, inocua, sencilla y relativamente rápida.
- Radiografía de columna cervical: que es de utilidad para verificar la continuidad del canal vertebral y sirve como punto de partida para revelar algunas alteraciones de la médula espinal o tronco encefálico. Suelen indicarse cuando existe dolor o rigidez cervical y otros factores de riesgo. Tiene la ventaja de ser barata, sencilla y relativamente rápida, aunque puede generar complicaciones si existe algún tipo de lesión cervical.
- Tomografía computada de cráneo (TAC): Este estudio es preferible a otros porque es sensible a las lesiones traumáticas que requieren intervención neuroquirúrgica, incluyendo hemorragia aguda, aumento de la presión intracraneal y fractura de cráneo. Esta prueba se indica bajo la presencia de un factor de riesgo o un signo de alarma. Tiene la desventaja de su elevado costo y que en algunos casos suele requerir de un transporte del paciente a otro centro.
- Resonancia magnética nuclear (RMN): Suele ser un poco más sensible que la TAC en detectar alteraciones pero tiene un costo demasiado elevado.
- Concentración sérica de glucosa: Algunos países lo consideran como una rutina en pacientes con pérdida de la conciencia para detectar la existencia de hipoglucemia. Es sencilla y barata.
Pronóstico
La localización anatómica de la lesión y la capacidad limitada del
encéfalo para la reparación funcional son los principales determinantes
de las consecuencias el traumatismo.
Más del 85% de los pacientes con calificaciones de Glasgow inferiores a
5 fallece en las primeras 24 h. No obstante, varios pacientes con
calificaciones ligeramente más elevadas y con mal pronóstico inicial
sobreviven. Esto indica que está justificado ofrecer el tratamiento
intensivo en la mayoría de los pacientes. El TCE tiene mejores
desenlaces en personas menores de 20 años, especialmente los niños (la
recuperación satisfactoria de TCE grave en niños es del 55% contra 21%
en adultos). Los signos de mal pronóstico en esta enfermedad son la edad
avanzada, la hipertensión intracraneal, la hipoxia, la hipotensión
temprana y los signos de herniación cerebral.
La presión intracraneal es de pronóstico si se examina el tiempo que estuvo con valores superiores a 20 mmHg.
La respuesta fisiopatológica del cerebro al traumatismo varía con la
edad, con una marcada vulnerabilidad y una respuesta desfavorable a los
insultos en el cerebro del anciano comparado con el cerebro del adulto
joven.
Por parte de la respuesta pupilar y los movimientos oculares, la falta de reactividad de la pupila a la luz o la presencia de anisocoria
se asocian con mal pronóstico. Los pacientes con una pupila arreactiva
tienen un 54% más de probabilidades de morir y los que tienen ambas
pupilas arreactivas, un 90% Se han reportado estudios acerca de pacientes que presentan movimientos sacádicos,
movimientos oculomotores afectados, perdida de los reflejos tectales y
alteraciones neuropsicológicas a un año después del TCE.
A continuación se presentan algunas complicaciones y patologías derivadas de un TCE.
GUÍAS EN PDF
1) Traumatismo Craneoencefálico (TCE): Introducción, Caso Clínico, Recuerdo anatómico, Fisiopatología, Clasificación del TCE, Evaluación Inicial del TCE, Complicaciones del TCE, Tratamiento Inicial, Indicaciones en el momento del alta
Autores: M.J Morales Acedo / E.Mora García
2) Rehabilitacion del TCE: Guía Clinica basada en Evidencia
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