25 abr. 2012

Sindrome de la Cintilla o Banda lliotibial



La banda o cintilla iliotibial es la condensación de la fascia formada por el músculo tensor de la fascia lata y el glúteo mayor. La banda iliotibial es una gran estructura plana que se origina en la cresta ilíaca y se inserta en el aspecto lateral de la tibia proximal concretamente en el tubérculo Gerdy (imagen). La banda funciona como un ligamento lateral entre el cóndilo femoral lateral y la tibia en la estabilización de la rodilla. La banda iliotibial asiste en 4 movimientos de las extremidades inferiores:



-Abducción a la articulación de la cadera.
-Contribuye a la rotación interna de la cadera cuando la articulación de la cadera es flexionada a 30 °.
-
Ayuda con la extensión de la rodilla cuando la rodilla está en menos de 30° de flexión.
-
Ayuda con flexión de la rodilla cuando la rodilla se encuentra en más de 30 º de flexión.
La banda iliotibial no está sujeta al hueso, en el trayecto entre el tubérculo Gerdy y el epicóndilo femoral lateral. Esta falta de apego le permite moverse anterior y posteriormente con flexión y extensión de la rodilla. Una hipótesis es que este movimiento puede provocar que la banda friccione contra el cóndilo femoral lateral causando inflamación.  
Hay una bolsa que se encuentra localizada debajo de la banda iliotibial que se extiende desde el epicóndilo lateral del fémur hasta el tubérculo Gerdy. Esta bolsa se inflama y causa una sensación de chasquidos o crepitación en los movimientos de flexo-extensión de la rodilla. La bolsa inflamada puede añadir otro componente a la tendinitis de la banda iliotibial. 



Tensor Fascia Lata (TFL) / Tracto Iliotibial (ITB)



Biomecánica específica de cada deporte  
En los corredores, el borde posterior de la banda iliotibial choca contra el epicóndilo lateral del fémur justo después de que el pie golpea en el ciclo de la marcha. Esta fricción se produce en o ligeramente por debajo de los 30 ° de flexión de la rodilla. Al correr cuesta abaja o al correr con velocidad más lenta pueden exacerbar el síndrome de la banda iliotibial ya que la rodilla tiende a flexionarse menos en el golpe del pie.  
En los ciclistas, la banda iliotibial se desliza anteriormente cuando se pedalea a hacia abajo y posteriormente cuando se pedalea hacia arriba. La banda iliotibial está predispuesta a la fricción, irritación, y microtraumas durante este movimiento repetitivo, ya que sus fibras posteriores se adhieren estrechamente al epicóndilo femoral lateral. 

Causas 

El síndrome de la banda iliotibial es el resultado de la inflamación e irritación de la porción distal del tendón iliotibial, ya que frota contra el cóndilo femoral lateral, o menos comúnmente, la tuberosidad mayor. Esta lesión por sobreuso repetitivo ocurre con la flexión y extensión de la rodilla. La inflamación e irritación de la banda iliotibial, también puede ocurrir por falta de flexibilidad de la banda iliotibial, que puede resultar en un aumento de la tensión de la misma en la fase de apoyo de la carrera.  
Este frotamiento excesivo  puede irritar el tendón en sí mismo y/o el tejido blando subyacente. 

Ciclistas

  • Los ciclistas pueden sufrir un síndrome de la banda iliotibial debido al posicionamiento sobre la bicicleta. La excesiva rotación interna o medial de los fiadores  de la bicicleta y un asiento demasiado alto son las 2 causas principales del síndrome de la banda iliotibial de los ciclistas.
  • Los ciclistas con rotación  externa de la tibia proximal superior a 20°: El estrés se crea en la banda iliotibial, si el ciclista coloca los zapatos mirando hacia delante.
  • El ciclista con alineación en varo de la rodilla o pronación activa provoca en el tramo más distal de la banda iliotibial un mayor estiramiento cuando monta, con rotación interna del fiador.
  • Mala adaptación del sillín de la bicicleta: Una sillín demasiado alto hace que el ciclista tenga que extender la rodilla más de 150°. Esta extensión exagerada de la rodilla causas la parte distal de la banda iliotibial roce en el cóndilo femoral lateral. Los Sillines de bicicletas que se coloca demasiado lejos hacia atrás provocan que al ciclista le cuesta llegar al pedal con el consiguiente estiramiento de la banda iliotibial.
Corredores
  • El borde posterior de la banda iliotibial choca en contra el epicóndilo lateral del fémur justo después de que el pie golpee en el suelo durante el ciclo de la marcha. Esta fricción se produce en o ligeramente por debajo de 30 ° de flexión de la rodilla. El correr cuesta abajo o el correr a velocidades más lentas pueden exacerbar el síndrome de la banda iliotibial ya que la rodilla tiende a estar menos flexionada cuando el pie golpea el suelo.
  • Correr sobre superficies duras y superficies inclinadas: La pierna lesionada a menudo es la que está en la parte más baja, de la pista.
  • zapatillas desgastadas o inadecuadas.
  • las extremidades inferiores y pie de desalineación - valgus o varus alineación de la pierna o pierna discrepancia de longitud.
  • Los corredores de larga distancia de tienen una mayor incidencia de síndrome de la banda iliotibial que los de corta distancia y los velocistas. Esta mayor incidencia puede deberse a cambios en la biomecánica de la carrera frente al Sprint. La debilidad de los grupos musculares en la cadena cinética también puede dar lugar a la aparición del síndrome de la banda iliotibial. La debilidad en los abductores de la articulación de la cadera, tales como los músculos glúteos medio puede dar lugar a mayores fuerzas en la banda iliotibial y el tensor de fascia lata.
  • Los corredores de larga distancia tienden a golpe de talón y una fase de estancia más prominente y extensa en comparación con los velocistas. La banda iliotibial está sometida a mayor tensión durante el primer tercio de la fase de estancia.
 
 





 ¿Cómo reconocerlo?

Si el dolor está muy localizado en la parte externa de la rodilla, extendiéndose bajo el borde inferior de la rotula hasta el mismísimo tendón rotuliano, con el que puede imbricarse, lo que falsea el diagnóstico. Es un dolor que comienza casi al empezar a correr y a los pocos minutos impide seguir. Su intensidad aumenta con las irregularidades del terreno y corriendo cuesta abajo.

Cede con el reposo y vuelve con el ejercicio. La mayoría de las veces se siente un “clic” característico que acompaña a la sensación de roce doloroso cuando hacemos zancada, al flexionar y extender la rodilla, por la fricción con la parte prominente del borde del fémur.

La queja inicial primaria en pacientes con el síndrome de la banda iliotibial es dolor sordo, difuso sobre el aspecto lateral de la rodilla. Estos pacientes no pueden con frecuencia indicar un área específica de dolor, y tienden a utilizar la palma de la mano para indicar la zona del dolor, sobre toda la parte lateral de la rodilla. Sin embargo, en algunos casos, la presentación de los síntomas es el dolor de cadera en el trocánter mayor.


 
   Tratamientos médico-deportivos

Hay una amplia gama electroterápica para tratar este tipo de afecciones. Desde los clásicos ultrasonidos, hasta el láser o la más novedosa electromagnetoterapia por radiofrecuencia son de gran eficacia para ayudar o auxiliar a la resolución del cuadro, aunque por sí mismos no son determinantes.

Son más importantes las maniobras desfibrosantes como el masaje transverso y profundo tipo Cyriax o las más novedosas técnicas de puntos gatillo desfibrosados según Typaldos, con las que conseguimos romper las posibles adherencias que hayan creado las repetidas inflamaciones del tracto iliotibial. Y, muy especialmente recomendada, la técnica de Moneyron, haciendo vibrar el tendón para desadherir y calmar el dolor.

Los ejercicios de flexión y extensión potenciadores de pierna, con extensión o moderada flexión serán la norma en cuanto la lesión lo permita. Intentaremos que no duela al hacer los ejercicios, aunque se deben iniciar precozmente. De usar algún tipo de inyección utilizaremos las más superficiales (intradérmicas o subcutáneas) no “infiltratorias” y con un producto lo más natural posible  huyendo de los corticoides. En última instancia, la formación de un importante quiste fibroso o de gran inflamación bajo el tracto iliotibial que no responda a las medidas anteriores hace necesario el desfibrosado quirúrgico.

  Terapia médica

Pasa por revisar minuciosamente la biomecánica de carrera, desde el calzado hasta el desarrollo de la zancada. Se impone una buena exploración de las cadenas musculares y articulares del corredor, y se debe reconsiderar la técnica de carrera. Igualmente hay que realizar un buen estudio de la pisada con huella plantar dinámica y usar plantillas antipronación o para excesiva supinación si estuviesen indicadas.

Se revisará el terreno por el que corremos, en especial los lados inclinados de carreteras o caminos. Tenemos que evitar las cuestas durante un tiempo prudencial. Y, por último, se realizará la potenciación muscular antes descrita para que el eje cadera-muslo-pierna discurra convenientemente cuando corramos.



Tratamiento
El tratamiento generalmente es conservador y requiere medicación antiinflamatoria, frío local después de la actividad, modificación de la actividad, reposo relativo o disminución de la intensidad del entrenamiento, masaje, estiramientos y potenciación del miembro afectado. La meta es reducir al mínimo la fricción de la banda iliotibial sobre el cóndilo femoral. 

La mayoría de los corredores con kilometraje bajo responden a un régimen de tratamiento medico con antiinflamatorios y estiramientos ; sin embargo, los corredores competitivos o del alto-kilometraje pueden necesitar un programa más intensivo de tratamiento.
La meta inicial del tratamiento debe ser aliviar la inflamación usando hielo y medicamentos antiinflamatorios. La educación del paciente y la modificación de la  actividad son cruciales para el tratamiento adecuado. Se prohíbe cualquier actividad que requiera la flexión y la extensión repetidas de la rodilla. Durante el tratamiento, el paciente puede nadar para mantener la aptitud cardiovascular. Si la hinchazón visible o el dolor persisten con la deambulación durante más de tres días después de iniciar el tratamiento, se puede considerar el poner una infiltración con corticoides . 

Programa de rehabilitación
Mientras que la inflamación aguda disminuye, el paciente debe comenzar un régimen de estiramientos que se centre en la banda iliotibial así como en los flexores de la cadera y los flexores plantares. Los estiramientos comunes de la banda iliotibial (figuras siguientes) se han demostrado eficaces en la consecución de dicho estiramiento. En un estudio en atletas se ha demostrado su eficacia, pero estos atletas no tenían síndrome de la banda iliotibial.  Aunque este estudio demuestra ser eficaz para estirar la banda iliotibial, los participantes en el estudio no tenían un síndrome de la banda iliotibial. 

Cruzar la pierna lesionada por detrás e inclinada hacia el lado ileso. Este estiramiento se hace mejor  con los brazos sobre la cabeza, creando un "arco" desde el tobillo a la mano en el lado lesionado.
 
Una vez que el paciente pueda realizar estiramientos sin dolor, se iniciará un programa de potenciación. El entrenamiento de la fuerza debe ser una parte integral del régimen de cualquier corredor o ciclista; sin embargo, para los pacientes con  síndrome de la banda iliotibial, hay que poner un énfasis especial en la potenciación del músculo glúteo medio. Un ejercicio de potenciación dirigido al músculo glúteo medio se ve en la figura siguiente.

Supongamos que el problema radique en la pierna derecha.

Colocarse sobre una banqueta con las piernas rectas y las rodillas juntas. La banqueta se coloca cerca de una pared, colocarse de lado de la pared y apoyarse con la mano izquierda en ella.

Hacer descender el pie izquierdo por el lateral del banco de forma que la cadera izquierda queda por debajo de la derecha. Todo ello con la piernas rectas y juntas. Además, la cadera derecha debe moverse hacia el exterior. Hacer descender el pie izquierdo y hacer subir y desplazar hacia la derecha la cadera derecha.

Se debe hacer recaer todo el peso posible hacia el interior y el talón del pie derecho.

Esto simula el movimiento natural de pronación del pie.

Una vez echo esto, flexionar la rodilla derecha 10-15 grados y posteriormente mover la cadera repetidamente hacia adelante y hacia atrás 20 cms.

Este movimiento se debe hacer sin variar el ángulo de flexión de la rodilla, cargando el peso del cuerpo sobre el talón apoyado, parte interna del pie derecho, y lo que es muy importante con la cadera derecha por encima de la izquierda y desplazada hacia la derecha, es decir hacia afuera.

Hacer 15 repeticiones del movimiento adelante-atrás de la cadera varias veces al día.
 
Es importante el uso superficial de calor y de estiramientos antes del ejercicio, y el uso de hielo después de la actividad. El calor debe aplicarse antes y durante el estiramiento durante al menos 5-10 minutos, el hielo y los tratamientos deben ser empleados con un paquete de frío aplicado a la zona durante 10-15 minutos o un masaje de hielo, lo que supone el roce de hielo sobre la región inflamada durante 3 -5 Minutos o hasta que el área esté adormecida. 

Además de la crioterapia, el tratamiento de fisioterapia en la fase aguda puede incluir modalidades tales como fonoforesis o iontoforesis, para ayudar a disminuir la inflamación.  
La fisioterapia es uno de los pilares del tratamiento del síndrome de la banda iliotibial, además de reducir la inflamación e irritación.  
El fisioterapeuta o el médico especialista pueden asesorar al atleta para  modificar su programa de entrenamiento a fin de que la terapia actúe más rápido y se vean antes los resultados. La carrera y el ciclismo deben reducirse para evitar el estrés a la banda iliotibial.
Se debe tener en cuenta lo siguiente:

En los corredores
  • Usar calzado adecuado también es muy importante en los individuos con síndrome de la banda iliotibial. Se debe inspeccionar los  zapatos de correr para ver el desgaste desigual o excesivo.
  • Evaluar e identificar los factores anatómicos, que pueden contribuir a un síndrome de la banda iliotibial. Si hay discrepancia de la longitud de las piernas, se puede considerar la prescripción de un alza en el talón. Muchos corredores tienen una tendencia hacia la pronación o la supinación del pie. Si se diera el caso podría prescribirse una ortesis adecuada para su problema.
  • Los corredores deben evitar correr en superficies inclinadas.
Ciclistas
  • A menudo los ciclistas diagnosticados de síndrome de la banda iliotibial tienen sus abrazaderas colocadas en rotación interna. Esta posición aumenta la tensión en la banda iliotibial. Para eliminar esta tensión, las abrazaderas se deben ajustar para conseguir un alineamiento anatómico o en rotación externa para reducir el estiramiento en la banda iliotibial. Si el ciclista lleva unos pedales fijos, a menudo puede ser beneficioso un cambio a pedales flotantes.
  • Evaluar posición del sillín. Un sillín demasiado alto debe ser ajustado de modo que cuando el pie este en la parte mas baja, la rodilla debe tener una flexión de 30-35°. Considerar el de reducir la tensión en la banda iliotibial ensanchando la postura de la bici del ciclista y mejorando la alineación de la cadera y del pie. Esta corrección puede ser lograda colocando espaciadores entre el pedal y el brazo del pedal.
Dado que algunos casos de síndrome de la banda iliotibial son causados por exceso de tensión, el fisioterapeuta puede ayudar a incorporar las técnicas de estiramiento adecuado en el paciente en la rutina del ejercicio. Estos ejercicios se concentran en aumentar la flexibilidad de la banda iliotibial y de los músculos glúteos. Otros músculos que comúnmente requieren atención para incluir la flexibilidad isquiotibiales, cuadriceps, gastrocnemio, y soleo. 

La movilización de tejidos blandos y técnicas de masaje se pueden utilizar para ayudar a alargar la banda iliotibial lesionada. Antes de la movilización de los tejidos, el fisioterapeuta puede llevar a cabo un tratamiento de ultrasonido en la banda iliotibial para aumentar el flujo sanguíneo a la zona y preparar los tejidos para le estiramiento.  
A medida que el paciente mejore de sus síntomas, la fisioterapia puede progresar hacia la potenciación y el mantenimiento. El fisioterapeuta debe instruir al paciente en un programa de ejercicio que debe seguir en su casa para mejorar la fuerza y la resistencia de la cadera y la rodilla, así como la espalda y abdominales. El fortalecimiento de los abductores de la articulación de la cadera y flexores y extensores de la rodilla es un componente importante de la rehabilitación. Una vez que el paciente es capaz de completar todos los ejercicios de fortalecimiento, sin molestias, puede regresar gradualmente al régimen formación anterior a la lesión. 

La carrera se reiniciará solamente después que el paciente puede realizar todos los ejercicios de potenciación sin dolor. La vuelta a la carrera debe ser gradual, empezando con un paso cómodo en una superficie sin desnivel. Si el paciente puede tolerar este tipo de carrera sin dolor, se puede aumentar el kilometraje lentamente. Para la primera semana, los pacientes deben correr solamente días alternos, comenzando con sprints fáciles en una superficie sin desnivel. La mayoría de los pacientes mejoran en el plazo de tres a seis semanas si son disciplinados con sus limitaciones en el estiramiento y  la actividad. 
Para los pacientes que no responden al tratamiento conservador, se puede considerar la infiltración local y la cirugía.

Entrada Gracias a http://www.cto-am.com/ Por el Dr. Arturo Mahiques